"الضمان الصحي" ينفي تحديد عمر المؤمَّن له
مايو 29, 2018 07:14 صباحاً
أكّد المتحدث الرسمي باسم مجلس الضمان الصحي التعاوني ياسر المعارك؛ أن وثيقة الضمان الصحي الموحدة الإلزامية المعمول بها حالياً تشمل جميع أعمار أيّ فئة مستهدفة حالياً ولا يوجد أيّ حد لعمر المؤمَّن له طالما هو أحد منسوبي القطاع الخاص سواء كان سعودياً أو غير سعودي، أما بعد انتهاء الصفة التعاقدية بالتقاعد أو غيره تنتهي معه الإلزامية النظامية لصاحب العمل بالتأمين الصحي عليه وأفراد أسرته، وبالنسبة للسعوديين تقدم لهم كال خدمات الرعاية الصحية وبشكل مجاني من قِبل الدولة -رعاها الله- وحسب نظام الحكم، أما برامج التأمين الاختيارية، فهي لا تخضع لنظام الضمان الصحي التعاوني ولا توجد جهة تنظيمية تستطيع فرض أيّ خيار طالما هو ليس إلزامياً بالنظام.
ولفت إلى أن الشهر المقبل بداية من 1 / 7 / 2018 سيتم العمل بالوثيقة الموحدة الجديدة، أما الوثائق المبرمة من قبل تاريخ سريان الوثيقة الجديدة فيجري عليها العمل بموجب الوثيقة الموحدة السابقة لحين انتهاء صلاحية تلك الوثائق"، وأنه لا يحق لشركات التأمين إلغاء وثائق التأمين الصحي قبل انتهاء مدتها ومن ثم إعادة إصدارها قبل حلول الأول من يوليو المقبل إلا في الحالات التي حددها النظام.
وبيّن المعارك؛ أن الوثيقة الجديدة تضمنت منافع إضافية مثل: معالجة أمراض الأسنان واللثة شاملة تكاليف تنظيف الأسنان لمرة واحدة خلال فترة الوثيقة، التحصين ضد فيروس الالتهاب التنفسي المخلوي (RSV) للأطفال، تغطية برنامج الفحص المبكّر للإعاقة السمعية، برنامج تشوّهات القلب الخلقية الحرجة لجميع المواليد، وكذلك تغطية عمليات جراحة معالجة السمنة المفرطة عن طريق عمليات تكميم المعدة فقط (Sleeve) في حال تجاوز كتلة الجسم 45 (BMI)، علاج الحالات النفسية الحادة وغير الحادة، الحالات المرضية التي تحتاج إلى عزل بالمستشفى التي تحدّدها وزارة الصحة، معالجة الصدفية، تكاليف حليب الأطفال الرضّع المحتاجين إليه طبياً حتى عمر 24 شهراً وفق ضوابط منظمة تشمل حالات: أمراض التمثيل الغذائي، أمراض البرنامج الوطني للفحص المبكّر لحديثي الولادة للحد من الإعاقة، حساسية الحليب أو السكر، وجود مشكلات في الامتصاص، الطفل الخديج وناقص النمو أو ناقص الوزن الشديد للعمر الحملي حيث يحتاج إلى سعرات حرارية أو معززات نمو بجانب حليب الأم، إضافة إلى الأمراض الاستقلابية بما يوافق الضوابط المنظمة لتغطية منفعة حليب الأطفال في حدود المنفعة في جدول الوثيقة.
وأشار إلى أنّ حدود التغطية المالية لوثيقة التأمين الصحي المعمول بها تبلغ (500) ألف ريال، تغطي حزمة من المنافع تشمل جميع مصروفات الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية ومصروفات التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية وجراحة أو معالجة اليوم الواحد وفقاً لجدول الوثيقة، وأن النظام لا يسمح بأي حال من الأحوال بإصدار وثيقة تأمين صحي بمنافع أقل مما جاء بالوثيقة.
وقال المعارك: إن شركات التأمين تقوم بتحديد القسط التأميني بناءً على أسس فنية وفقاً للخبير الإكتواري تشمل عدة عوامل مثل: التاريخ المرضي والعمر ونسبة المخاطرة والفئة التأمينية ومن خلالها يتم تحديد قيمة هذه الأقساط مع مراعاة النتائج السابقة ويتم اعتمادها من قِبل مؤسسة النقد العربي السعودي أما أسعار وجودة الخدمات الصحية فيتم اعتمادها ومراقبتها من قِبل وزارة الصحة، مؤكداً أن المجلس يقف على مسافة واحدة من الحياد مع شركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية مشيراً إلى أن المادة رقم (117) من الفصل الثامن (العلاقات بين أطراف العلاقة التأمينية) باللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي نصَّت على أنه: "لا يسمح لشركات التأمين الصحي وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي بتملك أو تشغيل مرافق لغرض الرعاية الصحية للمؤمَّن لهم وكذلك لا يسمح للمرافق الصحية الخاصة بامتلاك شركات تأمين صحي".
وأضاف، أن الأمانة العامة للضمان الصحي درجت على أن تقوم بشكل دوري، بما لا يقل عن ثلاث سنوات، بتطوير وتحديث اللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة لرفع مستوى خدمات التأمين الصحي للمؤمَّن لهم والجهات ذات العلاقة، مبيناً أن المجلس قام مع شركائه بدراسة مستفيضة لكل الملاحظات والمقترحات التي وردت للأمانة العامة عن الوثيقة السابقة من المعنيين كافة وكذلك المختصّين قبل إدراج هذه الإضافات والتحديثات.
ودعا جميع المؤمَّن لهم، إلى ضرورة الوعي بحقوقهم التأمينية من خلال الاطلاع على نظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة الجديدة من خلال البوابة الإلكترونية: www.cchi.gov.sa والاستفادة من قنوات الاتصال للرد على التساؤلات كافة وتلقي الملاحظات والمقترحات واستقبال الشكاوي عبر إحدى القنوات التالية الرقم الموحد 920001177، البريد الإلكتروني Info@cchi.gov.sa أو تطبيق الهواتف الذكية، إضافة إلى قنوات التواصل الاجتماعي (تويتر، فيسبوك، لنكد إن) على الصفحات الرسمية للمجلس cchi.ksa
